Patients et prestataires s鈥檜nissent 脿 la suite d鈥檜n incident li茅 脿 la s茅curit茅 des patients
28 octobre, 2015
Deborah Prowse et Steve Long pourraient sembler 锚tre de curieux partenaires dans la campagne visant 脿 promouvoir la s茅curit茅 des patients au Canada.听
Mme鈥疨rowse est la fille de l鈥檜n des deux patients d茅c茅d茅s en 2004 apr猫s qu鈥檜ne pharmacie de l鈥檋么pital Foothills de Calgary a pr茅par茅 des solutions de dialyse de mani猫re erron茅e avec du chlorure de potassium plut么t qu鈥檃vec du chlorure de sodium. M.鈥疞ong 茅tait le directeur responsable de cette pharmacie 脿 l鈥櫭﹑oque.听
Il a fallu deux ans avant que les deux victimes secondaires de cette grave trag茅die aient la chance de se rencontrer lors d鈥檜n t锚te-脿-t锚te r茅parateur qui leur a permis d鈥檈xprimer leur chagrin, de partager leur peine et de semer les graines d鈥檜ne remarquable alliance militante. Les deux acolytes prennent maintenant r茅guli猫rement la parole ensemble, 茅voquant avec beaucoup de franchise leur douloureuse exp茅rience commune.听
Kathleen, la m猫re de madame Prowse d茅c茅d茅e en mars 2004 脿 l鈥櫭e de 83鈥痑ns 脿 la suite de cette erreur m茅dicamenteuse, est survenue au terme de 13鈥痬ois difficiles d鈥檌nterventions chirurgicales et d鈥櫭ヽhecs qui avaient d茅j脿 laiss茅 la famille Prowse tr猫s m茅contente de la qualit茅 de ses soins m茅dicaux. Le d茅c猫s inattendu de leur m猫re a 茅t茅 un v茅ritable choc pour la famille, un traumatisme qui n鈥檃 fait que s鈥檃ggraver dans la temp锚te m茅diatique qui a suivi. 芦鈥疢a m猫re est d茅c茅d茅e 脿 la suite d鈥檜ne s茅rie d鈥櫭﹙茅nements ind茅sirables qui ont men茅 脿 l鈥檜ltime incident qui lui a co没t茅 la vie, explique Mme鈥疨rowse. Elle avait fait deux s茅jours m茅dicaux 脿 l鈥檋么pital et dans les deux cas, plusieurs choses ne s鈥櫭﹖aient pas bien pass茅es.听
Monsieur Long, pour sa part, est marqu茅 par le souvenir persistant d鈥檜ne journ茅e de routine qui a horriblement mal tourn茅.听
芦鈥疞鈥檌ncident avec la m猫re de Deborah s鈥檈st produit un vendredi apr猫s-midi. C鈥櫭﹖ait un vendredi comme les autres, mais le pharmacien qui travaillait 脿 l鈥檜nit茅 de soins intensifs est descendu pour nous dire qu鈥檌l y avait eu une erreur dans la solution de dialyse. Ils l鈥檃vaient apport茅 au laboratoire d鈥檃nalyse des gaz sanguins et ils avaient d茅termin茅 qu鈥檈lle contenait du chlorure de potassium.鈥�听
M.鈥疞ong et son 茅quipe ont consult茅 les registres de fabrication, v茅rifi茅 le num茅ro de lot de la bouteille, puis d茅couvert que ce lot de solution de dialyse avait en fait 茅t茅 pr茅par茅 par erreur avec du chlorure de potassium. 脌 l鈥櫭﹑oque, le potassium et le chlorure de sodium avaient 茅t茅 achet茅s chez le m锚me fabricant, avaient 茅t茅 stock茅s sur la m锚me tablette et 茅taient pr茅sent茅s dans des contenants d鈥檃pparence similaire. M锚me la couleur et le lettrage sur les 茅tiquettes se ressemblaient, raconte M.鈥疞ong.听
Plus tard ce soir-l脿, M.鈥疞ong participait 脿 l鈥檈ntra卯nement de l鈥櫭﹒uipe de basketball de sa fille quand son t茅l茅phone a sonn茅. Sa voix h茅sitante quand il 茅voque ce moment t茅moigne des souvenirs douloureux qui le hantent toujours aujourd鈥檋ui.听
芦鈥疞鈥檃ppel provenait du m茅decin qui travaillait 脿 l鈥檜nit茅 de soins intensifs et disait essentiellement鈥�: 鈥�vous avez tu茅 mon patient; qu鈥檃llez-vous faire maintenant et comment allez-vous vous assurer que cela ne se reproduise plus?鈥�鈥�听
J鈥櫭﹖ais alors directeur de la pharmacie 脿 Calgary depuis pr猫s de 20鈥痑ns. Jamais je n鈥檃vais d没 composer directement avec une erreur ou un incident de cette ampleur. Nous avions r茅cemment ouvert une pharmacie centrale. Nous l鈥檃vions con莽ue. Nous connaissions les principes de qualit茅 et de s茅curit茅 et savions comment modifier les processus pour r茅duire le risque d鈥檈rreur. Pourtant, ici, dans cette nouvelle installation con莽ue pour assurer la s茅curit茅 des patients, nous avions commis l鈥檌rr茅parable. Nous avions caus茅 la mort de deux personnes.鈥�听
L鈥檋么pital et l鈥檃utorit茅 sanitaire r茅gionale ont men茅 plusieurs enqu锚tes et examens qualitatifs 脿 la suite des d茅c猫s, lesquels ont fait l鈥檕bjet d鈥檜n examen public et politique intense. Au fil des ans, les autorit茅s sanitaires ont consacr茅 du personnel et des ressources pour mettre en 艙uvre des initiatives en mati猫re de s茅curit茅 des patients d鈥檜ne valeur de 7鈥痬illions de dollars. Mais dans les premiers jours, au milieu de ce rigoureux examen institutionnel, il y a eu peu de soutien pour le personnel et pour les proches les plus touch茅s par l鈥櫭﹙茅nement.听
芦鈥疎ssentiellement, nous essayions juste de faire face dans l鈥檌mm茅diat 脿 tout ce qui arrivait, en essayant de comprendre au mieux ce qui s鈥櫭﹖ait pass茅, se souvient M.鈥疞ong.听
Nous avons essay茅 de maintenir les activit茅s, parce que nous avions encore 2鈥�500鈥痯atients dans des lits d鈥檋么pitaux qui n茅cessitaient nos soins, notre attention et notre expertise pour pr茅parer les produits dont ils avaient besoin pour retrouver la sant茅. Et pourtant, nous le faisions dans un climat de m茅fiance o霉 tout ce que nous pr茅parions et tout ce que nous produisions 茅taient remis en question et contest茅s, alors que rien de tel ne s鈥櫭﹖ait produit auparavant. C鈥櫭﹖ait comme 锚tre en 茅tat de si猫ge. On ne savait pas ce qui allait se passer ni comment on allait nous traiter. En tant que pharmacien autoris茅, je ne savais pas si je pourrais continuer 脿 exercer 脿 l鈥檌ssue de l鈥檈nqu锚te. Donc, la peur, la d茅ception, l鈥檋umiliation, l鈥櫭ヽhec... toutes ces pens茅es me trottaient dans la t锚te alors que nous traversions cette p茅riode de crise.鈥�听
Trois membres du personnel technique et une personne de l鈥櫭﹒uipe de pharmacie avaient 茅t茅 impliqu茅s dans la production de la solution de dialyse fatale. Dans un premier temps, ces personnes ont continu茅 脿 travailler 脿 l鈥檋么pital, mais d鈥檈xamen en examen, elles ont fini par 锚tre renvoy茅es chez elles, sans salaire, totalement isol茅es de leur organisation et sans le soutien 茅motionnel dont elles auraient eu besoin鈥�, explique M.鈥疞ong.听
Pour sa part, madame Prowse est ressortie de l鈥檈xp茅rience avec la ferme intention de faire entendre la voix des patients et des familles et de les faire participer aux efforts de s茅curit茅 dans tout le pays. S鈥檌nspirant de l鈥檕dyss茅e hospitali猫re de sa m猫re, de son exp茅rience professionnelle et de sa formation en travail social et en droit, Deborah Prowse a fond茅 avec d鈥檃utres membres le conseil de s茅curit茅 des patients et des familles de la r茅gion sanitaire de Calgary, et collabore depuis avec l鈥橝lberta Health Quality Council, l鈥檕rganisation Patients pour la s茅curit茅 des patients du Canada et de nombreux autres groupes qui d茅fendent la cause, dont l鈥橝lliance mondiale pour la s茅curit茅 des patients de l鈥橭rganisation mondiale de la sant茅.听
芦鈥疞es patients et leurs familles doivent avoir confiance dans la qualit茅 et la s茅curit茅 des soins qui sont prodigu茅s, mais, quand les choses tournent mal, la transparence et l鈥檕uverture ne sont pas toujours au rendez-vous, observe-t-elle. Et c鈥檈st un affront pour une relation bas茅e sur la confiance.听
Il est donc tr猫s important, lorsque les choses tournent mal, qu鈥檌l y ait divulgation de ce qui s鈥檈st pass茅. La divulgation comporte trois composantes鈥�: la reconnaissance de ce qui s鈥檈st produit, les excuses prononc茅es, et les mesures prises pour que cela ne se reproduise pas. Les patients, je pense, croient pour la plupart que le personnel soignant travaille avec de bonnes intentions et le d茅sir de bien faire et de prendre soin des patients. Parfois, cela ne se passe pas bien. 脌 mon avis la plus grande crainte c鈥檈st que tout soit camoufl茅 si quelque chose tourne mal.鈥�听
Deborah Prowse et Steve Long ont parl茅 de leur exp茅rience dans une s茅rie d鈥檃teliers offerts aux cadres de la r茅gion sanitaire de Calgary lors du d茅ploiement des nouvelles proc茅dures de s茅curit茅 des patients, dont les nouvelles politiques r茅gissant la divulgation apr猫s un incident, le signalement des 茅v茅nements, la communication d鈥檌nformation au public et l鈥檃doption d鈥檜ne culture de confiance et de justice dans les 茅tablissements de sant茅.听
芦鈥疌ela a marqu茅 un changement 茅norme pour la s茅curit茅 des patients de l鈥橝lberta et, en raison de la couverture nationale qu鈥檕nt re莽ue ces 茅v茅nements, cela a 茅galement contribu茅 脿 faire 茅voluer le d茅bat national sur la divulgation鈥�, souligne madame Prowse.听
Je pense que l鈥檕n communique maintenant de mani猫re beaucoup plus r茅fl茅chie. Ce qui me pr茅occupe, c鈥檈st qu鈥檕n n鈥檌mplique pas toujours les personnes les plus concern茅es dans toutes les situations o霉 elles devraient l鈥櫭猼re. Et je pense que c鈥檈st un 茅l茅ment important de la gu茅rison, tant pour les patients que pour le personnel, que de nous rassembler afin de pouvoir traverser ces premi猫res phases de gu茅rison peu de temps apr猫s les 茅v茅nements, d猫s que toutes les parties sont pr锚tes 脿 le faire. Je crois que c鈥檈st tr猫s important鈥�. Cet aspect n鈥檃 pas 茅chapp茅 脿 M.鈥疞ong, qui a subi un choc 茅motionnel grave 脿 la suite des d茅c猫s, tout comme le personnel concern茅 de sa pharmacie.听
芦鈥疞a pharmacie est souvent pr茅sent茅e dans les 茅crits comme l鈥檌ngr茅dient invisible, parce que les m茅dicaments et les pr茅parations surgissent comme par magie de nulle part et, la plupart du temps, tout se passe bien et les gens vont mieux. Apr猫s l鈥檈rreur et la perte de cr茅dibilit茅, la seule chose qui m鈥檃 emp锚ch茅 de vraiment tourner la page, c鈥檈st de n鈥檃voir jamais eu la chance de faire des excuses, dit M.鈥疞ong, visiblement 茅branl茅.听
Nous 茅tions responsables d鈥檜n grand malheur... Nous le reconnaissions et nous en 茅tions profond茅ment malheureux鈥︹��听
S鈥檌l a un message 脿 transmettre aux prestataires de soins qui se retrouve impliqu茅 dans des incidents ind茅sirables, c鈥檈st de tenir bon et de surmonter leur 茅preuve, dit-il.听
芦鈥疶out d鈥檃bord, si vous n鈥檃vez pas commis d鈥檈rreur de m茅dication ou si vous n鈥檃vez jamais caus茅 de pr茅judice, ce n鈥檈st pas parce que vous 锚tes d鈥檜n professionnalisme exemplaire, mais parce que vous avez eu de la chance. Deuxi猫mement, l鈥檜n de mes plus grands regrets c鈥檈st de ne pas avoir suffisamment veill茅 sur les membres de mon personnel pour voir comment ils allaient et faire en sorte qu鈥檌ls re莽oivent le soutien dont ils avaient besoin. Et la troisi猫me chose, je dirais, c鈥檈st de veiller 脿 prendre soin de soi. 脡coutez les messages de votre famille, des coll猫gues et des autres personnes et demandez de l鈥檃ide. J鈥檃i attendu beaucoup trop longtemps avant d鈥檃ller chercher de l鈥檃ide professionnelle.鈥�听
Mme鈥疨rowse pense que sa m猫re serait fi猫re de son travail de sensibilisation et des changements positifs que son propre d茅c猫s a entra卯n茅s pour la s茅curit茅 des patients. Une des choses qui la poussent 脿 continuer depuis dix ans, ce sont les prestataires de soins de sant茅 qui viennent 脿 sa rencontre apr猫s ses conf茅rences pour lui dire 脿 quel point son histoire les touche, dit-elle.听
芦鈥疘l y a une citation qui, je crois, s鈥檃pplique 脿 nous deux, ajoute-t-elle en regardant M.鈥疞ong du coin de l鈥櫯搃l. Elle est de Maya Angelou et dit, en gros, qu鈥檃vec le temps, les gens oublieront les mots que nous avons prononc茅s, mais ils n鈥檕ublieront jamais ce qu鈥檌ls leur ont fait ressentir.鈥�
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