Une erreur de m茅dication presque fatale am猫ne un infirmier 脿 faire de la s茅curit茅 des patients une priorit茅
30 octobre, 2017
Plus de 30鈥痑ns se sont 茅coul茅s depuis cette erreur de m茅dication quasi fatale, mais Michael Villeneuve se souvient du moment avec une clart茅 absolue.听
Une petite voix lui disait 芦鈥疉ttends une seconde, quelque chose ne va pas鈥�, mais Villeneuve, qui 茅tait alors un jeune infirmier arrogant d茅sireux de suivre le rythme de ses coll猫gues de cette unit茅 de soins intensifs de l鈥橭ntario, ne l鈥檃 pas 茅cout茅e et a administr茅 le m茅dicament.听
Imm茅diatement, il a su exactement ce qu鈥檌l venait de faire鈥�: il avait donn茅 le bon m茅dicament, mais au mauvais patient.听
Aujourd鈥檋ui pr茅sident-directeur g茅n茅ral de l鈥橝ssociation des infirmi猫res et infirmiers du Canada, M.鈥疺illeneuve se sert fr茅quemment de cette exp茅rience dans son travail quotidien pour promouvoir de meilleurs traitements, une meilleure sant茅 et de meilleurs soins infirmiers partout au pays.听
Jeune, Villeneuve r锚vait d茅j脿 de devenir chirurgien. Sa grand-m猫re 茅tait directrice des soins infirmiers dans un petit h么pital rural et avait l鈥檋abitude de l鈥檈mmener avec elle pendant ses rondes; 莽a le fascinait. Ses ambitions ont l茅g猫rement chang茅 脿 l鈥櫭ヽole secondaire apr猫s qu鈥檜n ami de la famille l鈥檃it aid茅 脿 trouver un emploi d鈥檃ide-soignant dans un h么pital d鈥橭ttawa. Il y est rest茅 moins d鈥檜ne heure, le temps de r茅aliser qu鈥檌l 茅tait beaucoup plus int茅ress茅 par le travail des infirmi猫res que par celui des m茅decins.听
芦鈥疛e voyais quelque chose de particulier dans la comp茅tence de ces femmes, se souvient M.鈥疺illeneuve. Il suffit d鈥檃voir 茅t茅 dans un service d鈥檜rgence dirig茅 par des femmes pour savoir qu鈥檌l y r猫gne une assurance et une atmosph猫re enivrante qui est particuli猫rement attrayante pour une jeune personne. Je me suis dit鈥�: 鈥淐鈥檈st 莽a que je veux faire鈥�. Voil脿 ce qui m鈥檃 amen茅 脿 travailler aux soins intensifs d鈥檜rgence, en neurochirurgie et dans les autres services, et je n鈥檃i jamais regard茅 en arri猫re. Aujourd鈥檋ui encore, je ne changerais rien 脿 mon parcours.听
Sauf que je ne referais pas la m锚me erreur鈥�.听
Cette erreur, elle s鈥檈st produite en 1985. Deux ans apr猫s avoir obtenu son dipl么me d鈥檌nfirmier, M.鈥疺illeneuve est pass茅 d鈥檜n service de soins 脿 une unit茅 de soins intensifs en neurochirurgie. Il n鈥檡 茅tait que depuis quelques semaines. 脌 cette 茅poque, il 茅tait encore peu fr茅quent de voir des hommes en soins infirmiers et M.鈥疺illeneuve avait h芒te de faire ses preuves. Dans ce contexte, une unit茅 de soin de 12鈥痩its, tout va tr猫s vite. M.鈥疺illeneuve se souvient d鈥檃voir 茅t茅 tr猫s impressionn茅 par la confiance et la rapidit茅 d鈥檈x茅cution des infirmi猫res qui l鈥檈ntouraient. 芦鈥疩uand je repense 脿 ce qui s鈥檈st pass茅, je pense effectivement que j鈥檈ssayais d鈥櫭猼re meilleur, plus rapide que je ne pouvais l鈥櫭猼re, si vous voyez ce que je veux dire.鈥�听
Le jour de l鈥檌ncident, M.鈥疺illeneuve avait deux patients 脿 sa charge 鈥� l鈥檜n avait un taux 茅lev茅 de potassium, l鈥檃utre un faible taux de potassium. L鈥檌nfirmi猫re responsable a re莽u un appel d鈥檜n m茅decin qui demandait que du potassium soit administr茅 脿 l鈥檜n de ses patients. Elle a transcrit l鈥檕rdonnance, a appel茅 M.鈥疺illeneuve, lui a donn茅 la feuille de prescription et lui a demand茅 de donner le m茅dicament A au patient B.听
C鈥檈st un 茅l茅ment de cette cha卯ne d鈥櫭﹙茅nements 鈥� une feuille d鈥檕rdonnance partiellement masqu茅e, la mention du nom d鈥檜n patient plut么t que de l鈥檃utre鈥�� qui a envoy茅 M.鈥疺illeneuve au chevet de la mauvaise personne.听
芦鈥疛鈥檃i pris le m茅dicament que j鈥檃vais pr茅par茅, du potassium, j鈥櫭﹖ais sur le point de le donner au patient, puis 鈥� plus grande le莽on de toute ma carri猫re 鈥� j鈥檃i eu le sentiment que quelque chose n鈥檃llait pas, raconte M.鈥疺illeneuve.听
J鈥檃i pens茅 que quelque chose ne tournait pas rond. Ce que je n鈥檃i pas fait, c鈥檈st de m鈥檃rr锚ter. J鈥檃i introduit le m茅dicament lentement, mais je l鈥檃i introduit compl猫tement. Ce n鈥檈st que deux secondes apr猫s avoir fini que j鈥檃i r茅alis茅鈥痲ue ce n鈥櫭﹖ait pas le bon patient et que j鈥檃vais donn茅 une surdose de potassium 脿 la personne qui avait un taux 茅lev茅 de potassium. Litt茅ralement, je me suis effondr茅. Je pensais que ma carri猫re 茅tait termin茅e, que j鈥檃llais perdre mon permis, que le patient allait mourir鈥�.听
M.鈥疺illeneuve s鈥檈st imm茅diatement rendu compte de son erreur et les infirmi猫res et les m茅decins se sont pr茅cipit茅s pour s鈥檕ccuper du patient, dont le c艙ur s鈥櫭﹖ait imm茅diatement emball茅. Comble de malchance, le patient 茅tait lui-m锚me un m茅decin chevronn茅. M.鈥疺illeneuve 茅tait si boulevers茅 que ses coll猫gues l鈥檕nt confin茅 dans le salon du personnel pour le reste de la journ茅e.听
芦鈥嘺 s鈥檈st pass茅 il y a 32 ou 33鈥痑ns et tout reste grav茅 dans ma m茅moire 鈥� l鈥櫭ヽlairage dans la pi猫ce ce jour-l脿, le regard des gens autour de moi, ce que j鈥檃i ressenti, ce que j鈥檃i compris quand la petite voix m鈥檃 dit鈥�: 鈥淒oucement, tu dois ralentir avant de causer du tort 脿 quelqu鈥檜n鈥濃��, confie M.鈥疺illeneuve.听
Il consid猫re son exp茅rience comme un exemple parfait de ce que l鈥檕n constate si souvent en m茅decine et en soins infirmiers, 脿 savoir que les erreurs surviennent le plus fr茅quemment lors des transferts de soins.听
芦鈥疦ous voyons lors des transferts, m锚me dans les soins 脿 domicile, des membres du personnel infirmier autoris茅s qui fournissent des plans de soins et d茅l猫guent des t芒ches 脿 un membre de l鈥櫭﹒uipe auxiliaire autoris茅e, qui de son c么t茅 peut d茅l茅guer ces t芒ches 脿 du personnel soignant auxiliaire ou 脿 un pr茅pos茅 aux soins personnel, ce qui est une grave erreur au sein des 茅quipes, explique M.鈥疺illeneuve.听
芦鈥疨arce que les diff茅rentes 茅quipes fournissent beaucoup de soins. Ce n鈥檈st donc pas seulement un probl猫me li茅 脿 l鈥檜nit茅 de soins intensifs ou 脿 l鈥檋么pital, mais 脿 l鈥檈nsemble du syst猫me de sant茅. Plus il y a de points de transfert, plus il y a de risque d鈥檈rreur.鈥�听
Ce jour fatidique, Villeneuve a pass茅 la totalit茅 de son deuxi猫me quart de travail dans le salon du personnel, terrifi茅 par le sort de son patient, inquiet pour son avenir, rong茅 par cette terrible 芦鈥痯eur de l鈥檈rreur鈥� qui l鈥檋abite en tant qu鈥檌nfirmier depuis le jour de la remise des dipl么mes. Mais au fil des heures, tout indiquait que le patient allait survivre. Ce n鈥檈st qu鈥櫭� ce moment-l脿 que Villeneuve a eu l鈥檕ccasion de discuter avec son infirmi猫re en chef, qui l鈥檃 merveilleusement soutenu.听
芦鈥疞orsqu鈥檈lle est arriv茅e, je pensais qu鈥檈lle allait me sanctionner, qu鈥檈lle allait me renvoyer chez moi. Elle m鈥檃 plut么t dit鈥�: 鈥淨u鈥檃s-tu appris?鈥� se souvient M.鈥疺illeneuve, 茅touff茅 par ce souvenir douloureux. Elle m鈥檃 simplement dit de ralentir. L鈥檜ne des infirmi猫res que j鈥檃dmirais vraiment s鈥檃ppelait Jennifer et 茅tait extr锚mement comp茅tente. Et elle m鈥檃 dit鈥�: 鈥淭u n鈥檈s pas encore Jennifer. Vas-y doucement. Pose-toi. R茅fl茅chis 脿 ce que tu fais鈥�. Toutes les choses que je savais et que j鈥檃urais d没 faire. Et cela m鈥檃 aid茅 脿 calmer mon ego, qui avait 茅t茅 assez malmen茅 par cet incident.听
Cet 茅v茅nement a 茅t茅 une grande le莽on de vie pour moi. Quand votre petite voix int茅rieure vous dit de vous arr锚ter, il faut l鈥櫭ヽouter, comme si c鈥櫭﹖ait un feu jaune 脿 une intersection; vous ne devez pas acc茅l茅rer, vous devez ralentir.听
M锚me maintenant dans mes fonctions administratives et p茅dagogiques, si je sens que quelque chose ne va pas, je dis simplement aux gens que j鈥檃i besoin de temps pour y r茅fl茅chir. J鈥檈ssaie de ne pas prendre de d茅cisions rapides et je pense que mes d茅cisions sont meilleures鈥�.听
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