Une trag茅die pousse le Dr Doug Cochrane 脿 partir en mission pour am茅liorer la s茅curit茅 des patients
29 octobre, 2015
La mort d鈥檜ne petite fille 脿 l鈥橦么pital pour enfants de la Colombie-Britannique en 1997 a incit茅 le Dr Doug Cochrane 脿 r茅orienter sa carri猫re pour am茅liorer la s茅curit茅 des patients et r茅duire les erreurs 茅vitables dans les 茅tablissements de soins de sant茅 au pays.听
L鈥檈nfant est d茅c茅d茅e deux semaines apr猫s qu鈥檜n puissant m茅dicament anticanc茅reux destin茅 脿 traiter sa leuc茅mie a 茅t茅 accidentellement inject茅 dans son liquide c茅phalo-rachidien plut么t que par perfusion intraveineuse. Le Dr Cochrane, neurochirurgien p茅diatrique 脿 l鈥橦么pital pour enfants, faisait partie de l鈥櫭﹒uipe m茅dicale qui a tent茅 en vain de renverser les effets de cette erreur et de sauver la vie de la fillette.听
芦鈥疌ela m鈥檃 profond茅ment affect茅 de voir une patiente succomber 脿 des traitements prodigu茅s avec les meilleures intentions, mais qui pourtant ont 茅chou茅, se souvient-il.听
En tant qu鈥檕rganisation, l鈥橦么pital pour enfants a 茅t茅 secou茅 par de tr猫s grands d茅bats. Pat Evans, David Matheson et notre directrice g茅n茅rale, Linda Cranston, ont fait preuve d鈥檜n leadership courageux en d茅crivant publiquement ce qui 茅tait arriv茅 脿 l鈥檈nfant. Je pense que c鈥櫭﹖ait la premi猫re fois, en tant qu鈥檕rganisation, que nous avons endoss茅 la responsabilit茅 des cons茅quences de nos actions, dans des circonstances aux cons茅quences aussi tragiques.鈥�听
Le Dr Cochrane, qui est aujourd鈥檋ui le pr茅sident du BC Patient Safety and Quality Council, en plus d鈥檕ccuper la fonction de responsable de la s茅curit茅 des patients et de la qualit茅 des soins pour la province, se souvient de l鈥檈xp茅rience comme d鈥檜n r茅veil brutal, tant pour lui-m锚me, en sa qualit茅 de m茅decin comp茅tent, que pour l鈥檋么pital.听
芦鈥疎n tant qu鈥檕rganisation, nous ne savions pas qu鈥檌l 茅tait possible de causer ce genre de pr茅judice. Nous pensions que nos syst猫mes 茅taient infaillibles, r茅sistants et rigoureux, et nous 茅tions entour茅s de personnes en qui nous avions 鈥� et avons toujours鈥�� une confiance absolue et sinc猫re. Et pourtant, le syst猫me a 茅chou茅 pour cette patiente. Il n鈥檃 pas 茅t茅 脿 la hauteur de l鈥檕rganisation ni des individus qui la soignaient.鈥�听
脌 la suite du d茅c猫s de la petite fille et de la d茅couverte de cas similaires partout en Am茅rique du Nord, l鈥橦么pital pour enfants a mis en place un certain nombre de nouvelles mesures de s茅curit茅, notamment des changements dans l鈥櫭﹖iquetage des m茅dicaments. Pendant ce temps, le Dr Cochrane subissait lui-m锚me une transformation personnelle.听
芦鈥疎n ce qui me concerne, je suis pass茅 du statut de stagiaire enthousiaste qui avait 鈥� soyons honn锚tes鈥�� l鈥檃rrogance de penser que tout ce que nous faisions 茅tait forc茅ment bon, et que chaque fois qu鈥檜n patient pr茅sentait de mauvais r茅sultats, c鈥櫭﹖ait g茅n茅ralement d没 脿 sa propre fa莽on d鈥檃border la situation, ce qui nous amenait 脿 r茅aliser soudainement que nos interventions avaient une importance tr猫s concr猫te. Tout comme notre fa莽on d鈥檕rganiser notre travail et de porter attention 脿 ce que nous faisions. Et comme individu, cette prise de conscience a eu un effet profond sur le d茅roulement de ma carri猫re et sur les int茅r锚ts que j鈥檃i d茅velopp茅s ensuite pour la s茅curit茅 des patients et la qualit茅 des soins.鈥�听
On dit parfois que la m茅decine moderne porte le fardeau d鈥檜ne attente injuste de la perfection. Les patients ont en effet un besoin fort compr茅hensible de consid茅rer leurs m茅decins comme infaillibles. Le Dr Cochrane apporte un point de vue int茅ressant sur la question.听
芦鈥疞鈥檌d茅e que les erreurs ne peuvent pas se produire dans notre syst猫me de sant茅 n鈥檈st pas trop loin de la r茅alit茅. Quand vous pensez au nombre d鈥檌nterventions r茅ussies, 脿 ce qui se passe en soins communautaires ou en soins de longue dur茅e pour maintenir la s茅curit茅 des gens, aux personnes qui sont sauv茅es de maladies qui leur auraient co没t茅 la vie il y a 10 ou 15鈥痑ns鈥� Ce que les gens, les 茅quipes et les organisations peuvent faire est vraiment incroyable.听
Mais nous serions aveugles si nous ignorions le fait que nous sommes des 锚tres humains et que des erreurs se produisent. Elles se produisent parce que nous sommes humains, et aussi 脿 cause de notre fa莽on de penser, d鈥檃gir et d鈥櫭猼re qui nous sommes. Je ne pense pas que nous puissions forc茅ment rendre les syst猫mes imperm茅ables aux erreurs, mais j鈥檈sp猫re seulement que nous pourrons cr茅er des syst猫mes capables de rep茅rer les erreurs avant qu鈥檈lles causent des pr茅judices.鈥�听
Le Dr Cochrane croit que la plupart des gens qui travaillent en sant茅 n鈥檋茅sitent pas 脿 reconna卯tre leurs erreurs, mais que s鈥檌ls le faisaient syst茅matiquement au grand jour, ils pourraient mieux se d茅faire du traumatisme 茅motionnel qui parfois ne fait que compromettre davantage l鈥檈fficacit茅 des soins aux patients. Beaucoup de ces gens 鈥� infirmi猫res, m茅decins et autres sp茅cialistes 鈥� assument leurs erreurs au prix de nuits blanches ou d鈥檜n stress et d鈥檜ne anxi茅t茅 accrus au travail et 脿 la maison.听
芦鈥疞鈥檌mpact des erreurs commises, en particulier si elles sont votre faute, est profond. Leur souvenir vous r茅veille au milieu de la nuit, vous remettez en question vos capacit茅s et vos comp茅tences, en vous demandant ce que vous pourriez faire diff茅remment ou si vous pourriez refaire la m锚me chose demain. Je pense qu鈥檌l y a un processus par lequel les gens doivent passer pour int茅grer ce que repr茅sente vraiment une exp茅rience de perte et de deuil. Il y a non seulement la perte de la relation avec le patient, mais aussi la perte de compr茅hension et de confiance en soi.听
L鈥檜ne des choses que j鈥檃i apprises, c鈥檈st qu鈥檌l faut en quelque sorte que l鈥檕rganisation soit sensibilis茅e 脿 la question. Parce que jamais je ne demanderais de l鈥檃ide. On pourrait me pousser 脿 chercher de l鈥檃ide 鈥� ma femme le ferait sans doute 鈥�, mais je ne le demanderais jamais moi-m锚me. Ce qui ferait la diff茅rence, ce serait qu鈥檜n coll猫gue vienne me demander ce qui m鈥檈st arriv茅 et comment il peut m鈥檃ider.鈥�听
Dans la mesure du possible, une partie de ce processus de gu茅rison devrait inclure la divulgation en personne de l鈥檈rreur au patient ou 脿 la famille, ajoute M.鈥疌ochrane. Il en 茅tait persuad茅 avant m锚me son exp茅rience avec cette petite fille dont la vie n鈥檃 pu 锚tre sauv茅e.听
芦鈥疌e n鈥檈st pas le premier 茅v茅nement dans ma carri猫re o霉 j鈥檃i eu l鈥檕ccasion d鈥檃dmettre mes propres faiblesses, mes propres limites, et que le syst猫me en place n鈥櫭﹖ait pas 脿 la hauteur. Je peux penser 脿 plusieurs occasions o霉 la possibilit茅 d鈥檈n discuter avec la famille ou le patient m鈥檃 apport茅 un immense r茅confort, ajoute-t-il.听
Je ne pense pas du tout que cela ait rendu la situation plus facile pour la famille, ni pour le patient, ni pour moi, mais cela l鈥檃 transform茅 et nous a amen茅s 脿 mieux comprendre nos r么les respectifs 鈥� dans mon cas, je pense 脿 un exemple particulier 鈥� et 脿 comprendre que nous aurions pu faire mieux, mais que nous n鈥檃vons pas su comment. Et quand je dis 鈥渘ous鈥�, je parle essentiellement de moi.听
En tant qu鈥檈x-pr茅sident de l鈥橧nstitut canadien pour la s茅curit茅 des patients, le Dr Cochrane comprend la valeur et le sentiment de proximit茅 qu鈥檃pportent les r茅cits personnels dans la campagne de sensibilisation pour am茅liorer les soins aux patients.听
鈥淛e voulais partager cette histoire, parce qu鈥檈lle est tr猫s profonde 脿 plusieurs niveaux. Le niveau le plus important est 茅videmment celui de la vie de la famille et de la vie perdue de cette enfant. Mais ce n鈥檈st pas tout. L鈥橦么pital pour enfants est une organisation diff茅rente depuis cette exp茅rience. L鈥櫭﹖ablissement prend maintenant soin de ses patients diff茅remment, d鈥檜ne mani猫re plus s茅curitaire. Il g猫re son personnel et en prend soin de fa莽on nouvelle et plus s没re. Et nous avons fait le pari de communiquer nos exp茅riences et nos r茅sultats 脿 d鈥檃utres personnes et 脿 d鈥檃utres organisations, tant qu鈥檈lles ne supposent pas 锚tre 脿 l鈥檃bri de tels 茅v茅nements ou de telles erreurs. Et je pense que c鈥檈st en fait l鈥檕ccasion fabuleuse qui a 茅merg茅 de cette trag茅die absolue.鈥�听
Le Dr Cochrane esp猫re que chaque nouvelle g茅n茅ration de prestataires de soins de sant茅 arrivera un peu mieux pr茅par茅e dans le syst猫me que celle l鈥檃yant pr茅c茅d茅e et comprendra mieux les forces et les limites du syst猫me de sant茅. Et il est tr猫s encourag茅 par ce qu鈥檌l constate.听
鈥淛e suis 茅tonn茅 par le groupe actuel de stagiaires que je fr茅quente chaque jour. Ces personnes me poussent vraiment 脿 me d茅passer. Parce qu鈥檈lles sont beaucoup mieux pr茅par茅es et ont des connaissances pratiques beaucoup plus pouss茅es sur de nombreux aspects li茅s 脿 la s茅curit茅 des soins. Elles se connaissent mieux, comprennent mieux leurs propres r茅actions, mais aussi les patients et leurs familles, et savent comment les traiter de mani猫re respectueuse. Je pense que nous sommes dans une bonne position, mais je voudrais que ces jeunes stagiaires se rappellent que nous avons tous et toutes une obligation. Nous avons la chance, au Canada, de vivre dans un syst猫me o霉 nous avons des obligations, non seulement en tant que contribuables, mais aussi en tant que prestataires de soins, et cette obligation consiste 脿 am茅liorer le syst猫me et 脿 le rendre plus s茅curitaire pour tout le monde.鈥�听
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